Informasi Data Diri
Nama Lengkap
Nomor Whatsapp/Handphone
Nomor KTP/NIK
Email
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat sesuai KTP
Bahwa data dan keterangan di atas diisi sesuai dengan kondisi dan keadaan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dan keterangan yang diisi tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum dan polis dinyatakan batal Telah membaca, mengerti dan menyetujui atas biaya, manfaat atas program Asuransi Mikro Kecelakaan Diri Syariah serta Syarat dan Ketentuan. Pernyataan ini merupakan bukti yang sah atas persetujuan yang saya berikan


© Wakalahmu, 2025. All rights reserved.